Drhasan: 1 revizyon içe aktarıldı

2018-09-13T20:08:49Z

1 revizyon içe aktarıldı

← Önceki sürüm	22.08, 13 Eylül 2018 tarihindeki hâli
(Fark yok)

tiplopedi>Drhasan 21.47, 27 Mart 2015 tarihinde

2015-03-27T21:47:03Z

Yeni sayfa

Acil psikiyatrik hastalar, davranışsal, ruhsal ve fizyolojik belirtilerle gelebilir. Bu hastalara
yaklaşımda temel amaç organik ve işlevsel sorunların ayrımını yapmaktır.
Psikiyatrik bir sorunu olduğu düşünülen her hastada intihar (özkıyım) ve cinayet olasılığı akılda
tutulmalıdır. İntihar düşüncesi, planı ve varsa önceki girişimleri sorulmalıdır. Hastanın öykü ve
davranışları, kendisi veya başkasına zarar verebileceği konusunda uyarıcı olabilir.
Çocukluk yaş grubunda fiziksel, cinsel veya duygusal istismar ya da ihmal olasılığı bile adli
makamlara bildirilmelidir.

==Ayırıcı Tanı==

* Bilinç bozukluğu, dikkat, bellek, yönelim bozukluğu
* Nörolojik ve fiziksel hastalıklar
* İlaç-madde zehirlenmesi
* Yoksunluk sendromu
* Varsanılar, hezeyanlar, konuşma ve davranış bozukluğu
* Psikotik bozukluklar
* [[Anksiyete]] belirtileri
* Depresif belirtiler
* Somatoform belirtiler
* Depresyon, somatoform bozukluk
* Kriz değerlendirmesi

Öncelikle organik bir sorun (fiziksel hastalık, madde yoksunluğu, zehirlenme) olup olmadığı
araştırılmalıdır:

Bilinç değişikliği (uykuya eğilim, deliryum, koma) ve bellek, dikkat, yönelim gibi bilişsel
işlevlerin bozukluğuna eşlik eden taşikardi, takipne, kızarıklık, tremor benzeri fizyolojik belirtiler
organik bir sorunu düşündürmelidir. Travma mutlaka araştırılmalıdır.

Bilinç değişikliği ve/veya bilişsel bozukluk saptanmışsa, madde (alkol, esrar, eroin) ve ilaç öyküsü
mutlaka araştırılmalıdır.

Organik sorun olasılığı dışlandıktan sonra, [[akut]] psikotik durumlar ayırt edilmelidir:

* Varsanılar (özelllikle işitsel, görsel)
* Sanrılar (kötülük görme, alınma, kıskançlık)
* Davranış bozukluğu: Saldırganlık, garip ve amaçsız davranışlar, kendi kendine konuşmagülme, donakalma
* Konuşma bozukluğu (anlaşılmaz konuşma, enkoherans) varlığında [[akut]] psikotik bozukluk
olasılığı düşünülmelidir.

Psikotik belirtilerin bulunmadığı hastalarda depresyon, [[anksiyete]] bozukluğu, somatoform bozukluk
ve krize yol açan durumlar düşünülmelidir.

==Değerlendirme==

Ajitasyon, en sık karşılaşılan acil psikiyatrik sorundur. Bütün hasta gruplarında görülebilir, ancak
psikotik bozukluklarda daha sık karşılaşılır. Ajite hasta, anksiyeteli, işbirliğine girmeyen, şiddete
eğilim gösterebilen, tehditkâr ve saldırgan hastadır.
Ajite hasta ile karşılaşıldığında;

* Hastayla aranızda fiziksel olarak yeterli bir uzaklık olmasını sağlayın.
* Kim olduğunuzu ve ne yapmak istediğinizi açık ve anlaşılır bir dille açıklayın.
* Uzun süreli göz ilişkisinden kaçının; ısrarlı göz iletişimi tehditkâr olarak algılanabilir.
* Tartışmaktan kaçının.
* Görüşme süresini çok uzatmayın.

==Tedavi==
1. Deliryum yaşamı tehdit eden bir durumdur. Metabolik, endokrin, toksik, travmatik ve serebral
nedenli olabilir. Temel tedavi nedene yöneliktir:

* Hasta yalnız bırakılmamalı, hastanın kendisi ve başkalarına zarar vermesi önlenmelidir.
* Hastanın aşırı uyaranlardan uzak, sakin bir ortamda kalması sağlanmalıdır.
* Neden belirlenmeden önce benzodiazepinler ve antikolinerjik ilaçlar kullanılmamalıdır.
* Davranış bozukluğu kontrol edilemeyen ajite hastalarda, haloperidol 5-10 mg kas içine
uygulanmalıdır. Hasta en kısa sürede üst merkeze sevk edilmelidir. Haloperidolün yerine, yan
etkiler açısından daha güvenli olan [[atipik]] antipsikotiklerin kas içine enjekte edilen formları da
kullanılabilir. Ülkemizde olanzapinin böyle bir farmasötik formu vardır. Gerektiğinde 24 saat
içerisinde aynı doz (5-10 mg; en çok 20 mg/gün) yinelenebilir. Olanzapin kullanımından
önceki 2 saat içinde hastanın benzodiyazepin almamış olması, enjeksiyondan sonraki 2 saat
içinde de hastaya benzodiyazepin verilmemesi gerekir.

2. Alkol entoksikasyonu veya yoksunluğu durumunda özel yaklaşım gereklidir.

3. [[Akut]] psikotik eksitasyon (şizofreni, manik atak, şizoaffektif bozukluk, hezeyanlı bozukluk, kısa
psikotik bozukluk) durumlarında, hastanın saldırgan ve dürtüsel davranışları olabileceği
unutulmamalı ve dikkatli olunmalıdır.

Psikotik eksitasyon durumlarında;

* Haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalıdır. Davranış kontrolü sağlanamadığında
30 dakika arayla aynı doz yinelenebilir.

* Distoni varlığında biperiden 2,5-5 mg kas içine, gerektiğinde yavaş olarak toplardamar içine
uygulanmalıdır.

* Daha sonra hasta bir üst merkeze sevk edilmelidir. Haloperidolün yerine kas içine olanzapin
enjeksiyonu (5-10 mg; en çok 20 mg/gün) bir başka tedavi seçeneğidir.

4. Hasta [[panik atak]], kriz ([[akut]] stres bozukluğu, uyum bozukluğu, posttravmatik stres bozukluğu),
konversiyon bozukluğu ya da disosiyatif durumlarla başvurabilir.
[[Panik atak]] en çok bir saat sürer. Konuşma ve gerçekçi bilgilendirme çoğu hastada atağın
geçmesine yardımcı olur. Ağızdan veya kas içine verilen diazepamın etkisi yaklaşık bir saatte
başlar. Bu nedenle, etkin tedavi toplardamar içine diazepam uygulamasıdır. Ancak solunum
baskılanması olasılığından ötürü dikkatle kullanılmalıdır.

Konversiyon bozukluğu birçok durumda görülebilecek bir belirtidir. Depresyon, [[anksiyete]]
bozukluğu ve psikotik bozuklukların belirtisi olabilir. Ancak, konversiyon bozukluğu
düşünülmeden önce, hastaların %25-50'sinde, konversiyonla birlikte bazı nörolojik ve fiziksel
hastalıkların olabileceği akılda tutularak ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Konversiyon bilinçli bir taklit değildir. Bu nedenle, tanı ve tedavi amacıyla, ağrılı uyaran vermek,
amonyak koklatmak, iğne batırmak, tokat atmak gibi hastaya acı verecek uygulamalar kesinlikle
yapılmamalıdır.

Hastalar genellikle telkine yatkındır. Sakin bir ortamda, tercihen yalnız yapılan destekleyici ve
anlamaya yönelik bir görüşme konversiyonun sonlanmasını sağlar. Konversiyonla en sık [[psikojenik]]
nöbet şeklinde karşılaşıldığından [[epilepsi]] nöbeti ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

{| class="wikitable2"
|colspan="3" align="center"| '''[[Epilepsi]]- konversiyon bozukluğu ayırıcı tanısı'''
|-
! !![[Epilepsi]] !! Konversiyon
|-
|Bilinç ||Kapalıdır. ||Çevresinin farkındadır, tepki vermez.
|-
|Süre ||1-2 dakikadır. ||Değişkendir, saatlerce sürebilir.
|-
|Göz Hareketleri ||Gözkapağında direnç yoktur.Gözler bir yöne sabittir.||Gözlerini açmaya dirençlidir ve gözler hareketlidir.
|-
|Kornea refleksi ||Yok ||Var
|-
|Işık refleksi ||Yok ||Var
|-
|Öncesinde emosyonel stres ||Genellikle yoktur. ||Genellikle vardır.
|-
|Plantar cevap ||Ekstansör ||Fleksör
|-
|Ortam ||Her ortamda görülebilir. ||Genellikle başkalarınca görülebileceği ortamlarda olur.
|-
|Kendine zarar verme ||Kafa travması, dil ısırma, idrar kaçırma, yaralanma olabilir.||Genellikle kendini korur. Dil ısırma ve idrar kaçırma yoktur.
|-
|Belirti özelliği ||Belirtiler hemen her nöbette aynıdır.||Nöbetler arasında önemli değişiklik olabilir.
|}

Kriz, herhangi bir ruhsal rahatsızlığı olan ya da olmayan kişilerde [[akut]] olarak gelişen, yaşamı
tehdit eden, olağandışı olaylar karşısında yaşanan ve günlük işlevselliği bozan her türlü durumdur.
Ölüm, iş ve sosyal statü kaybı, doğal afet, insan eliyle oluşturulan travmaya maruz kalma ve kişiler
arası sorunlar kriz nedeni olabilir.

Acil koşullarda, krize yaklaşım ilkelerine göre davranılmalıdır:
Empatik, güven verici ve anlamaya yönelik bir görüşme genellikle rahatlatıcıdır. Amaç kişinin
duygusal tepkisini azaltmaktır.
Hasta, olayı anlatması için desteklenmeli, ancak zorlanmamalıdır.
Hastaların çoğunda ilaç kullanımı gerekmez. Anksiyetenin çok yoğun olduğu ve rahatlayamayan
hastalarda 3-5 gün anksiyolitik ilaç (benzodiazepin , hidroksizin, vb) kullanılabilir.

Her intihar girişimi ciddiye alınmalı ve bir yardım çağrısı olarak değerlendirilmelidir. Hastanın
halen intihar düşüncesi ve /veya planı olup olmadığı araştırılmalıdır. Daha önce intihar girişiminin
olması, kronik tıbbi veya psikiyatrik bir hastalığın bulunması, sosyal destek yetersizliği, ergen
olma, yalnız yaşama ve yaşlılık riski artıran başlıca etkenlerdir. Görüşmede, yargılayıcı olmayan,
sakin, destekleyici bir tutum sergilenmelidir.

5. İstismar ve ihmal, annenin, babanın veya - varsa, çocuğun bakım, sağlık ve korunmasından
sorumlu- başka kişilerin yaptığı ya da ihmal ettiği eylemler sonucunda, çocuğun fiziksel, cinsel,
duygusal ve sosyal açıdan zarar görmesi, sağlık ve güvenliğinin tehlikeye girmesidir. İstismar ev,
okul, hastane, bakım kurumu gibi her yerde olabilir.

İstismarın rastlanma sıklığı saptanandan çok daha yüksektir. İstismarların %10'u ölümle sonlanır.

==Sevk Ölçütleri==

* Tıbbi bir durum ve/veya madde etkisi düşünülen
* Psikotik bulgu saptanan
* İntihar ve cinayet olasılığı bulunan
hastalar ilk girişimden sonra uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

[[Kategori:Acil_Tıp]]

Acil Psikiyatrik Hastaya Yaklaşım - Revizyon geçmişi

Drhasan: 1 revizyon içe aktarıldı

tiplopedi>Drhasan 21.47, 27 Mart 2015 tarihinde